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안전교육신청서 작성자. 평생교육원 등록일. 2015-12-19 00:00:00 조회수. 2,246
[별지 제1호서식]
(앞면)
■ 연안사고예방에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2014.11.19.>
 
안전교육 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 기재하지 않으며, ( )에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
 
접수번호
 
접수일
 
 
 
처리기간
즉시
 
신 청 인
상호 (개인은 빈칸)
대표자 성명(연안체험활동 운영자 또는 개인 이름)
생년월일
사무소 소재지 (연안체험활동 운영자 소재지, 개인은 근무지 또는 주거지)
(전화번호: )
 
안전교육 대상자
성명 (신청인과 동일인 경우도 ‘상동’작성)
주민등록번호
구분[연안체험활동 운영자( ), 안전관리요원( )]
교육구분
수상, 수중, 일반형 선택
 
 
「연안사고 예방에 관한 법률」 제11조제3항 및 같은 법 시행규칙 제6조제3항에 따라 위와 같이 안전교육을 신청합니다.
 
년 월 일
 
신청인 (서명 또는 인)
 
 
국민안전처장관 또는 안전교육 수탁기관의 장 귀하
 
첨부서류
없음
보관기간 : 3년
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)
 
 
 
(뒷면)
개인정보 수집?이용 동의서
 
 
연안체험활동 안전교육 위탁기관에서는 수집된 개인정보를 목적에 필요한 용도 이외에는 사용하지 않으며, 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.
안전교육 신청에 대해 아래와 같이 개인정보를 수집합니다.
 
[수집항목]
☞ 성명, 주소, 전화번호, 생년월일
[수집목적]
☞ 연안체험활동 안전교육 실시에 관한 업무 처리
[보유기간]
☞ 안전교육 행정처리 업무를 위해 3년간 보관
[동의 거부 권리 및 거부에 따른 불이익]
☞ 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의하지 않을 수 있습니다.
☞ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않을 경우에는 안전교육 신청이 안될 수 있습니다.
[수집기관 및 부서]
☞ 국민안전처 해양경비안전본부 해상안전과, 안전교육 위탁기관
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?
□ 동의함 □ 동의하지 않음
[고유식별정보 수집]
☞ 안전교육 실시에 관한 목적으로 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.
[동의 거부 권리 및 거부에 따른 불이익]
☞ 고유식별정보(주민등록번호) 수집에 동의하지 않을 수 있습니다.
☞ 고유식별정보(주민등록번호) 수집에 동의하지 않을 경우 안전교육 신청이 안될 수 있습니다.
고유식별정보(주민등록번호) 수집 및 이용목적에 동의하십니까?
□ 동의함 □ 동의하지 않음
신청인 (서명 또는 인)
 
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)